1  加溫輸液與圍術(shù)期低體溫

 1.1  誘因  患者在手術(shù)期間容易發(fā)生低體溫，常被醫(yī)務(wù)人員忽視，約有50%手術(shù)患者的體溫可以低于36℃^[3]。造成術(shù)中低體溫，還有其它原因，如手術(shù)間室溫低、大量輸注低室溫下存放的液體、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的體腔散熱，以及**藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)**的抑制等。麻醉下的被動(dòng)性體溫降低是患者體溫調(diào)節(jié)功能受損和外界低溫因素的共同結(jié)果，尤其以術(shù)中輸入大量低室溫下存放的液體，可引起“冷稀釋”^[4]。據(jù)報(bào)道，**靜脈輸注1升低溫度液體，體溫可下降約0.25℃^[1]。因此，在大量輸注低溫液體或血液時(shí)，有必要采用加溫輸液裝置以防止體溫降低。陳氏等^[5] 對(duì)60例非急癥硬膜外麻醉下腹部及下肢手術(shù)的患者進(jìn)行觀察，加溫組與對(duì)照組患者術(shù)后的體溫均比術(shù)前有降低，且有顯著性差異，提示加溫輸液并不能阻止體溫下降的趨勢(shì)，但是除下腹部手術(shù)患者的肛溫?zé)o明顯變化外，其它加溫組患者的術(shù)前與術(shù)后肛溫和腋溫的下降幅度均小于對(duì)照組。提示加溫輸液可在程度上減少術(shù)中低體溫的發(fā)生。有人將靜脈輸注液體加溫至37℃，認(rèn)為可以預(yù)防發(fā)生低體溫^[6，7]。

 1.2  病理生理及預(yù)后  體溫適度下降可降低細(xì)胞氧耗，提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)。心臟手術(shù)中將體溫降到28℃，可保護(hù)心肌和**神經(jīng)系統(tǒng)；主動(dòng)脈弓手術(shù)中需將溫度降至20℃以下，目的在于保護(hù)大腦。但低體溫有可能引起一些**反應(yīng)。

 1.2.1  **功能  有研究表明，輕度體溫降低可直接損害機(jī)體**功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷，減少多核白細(xì)胞向感染部位移動(dòng)，降低皮膚血流量和氧供，抑制對(duì)氧的攝取，增加傷口感染率^[8]。此外，圍術(shù)期低體溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性。在擇期結(jié)腸切除手術(shù)中出現(xiàn)低體溫的患者其傷口感染率可增加2倍，住院時(shí)間可延長(zhǎng)約20％。

 1.2.2  凝血功能  輕度體溫降低可使血小板數(shù)量減少、活性降低，凝血因子活性減低，且超常纖溶系統(tǒng)活性，由此可致出血時(shí)間延長(zhǎng)^[9，10]。嚴(yán)重低溫可誘發(fā)DIC。有人觀察到：出血時(shí)間與皮膚溫度呈反比，出血量與傷口溫度呈反比。實(shí)驗(yàn)表明^[11]，圍術(shù)期的體溫降低顯著增加失血量和輸血需求，可導(dǎo)致靜脈淤滯和部氧供減少，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成。杜氏等^[12]對(duì)50例青年健康志愿者輸入不同溫度的液體，采取自身對(duì)照比較，觀察甲襞微循環(huán)的血流速度及紅細(xì)胞聚集情況，以及控溫輸液對(duì)機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)的影響，結(jié)論是低溫輸液中微循環(huán)血流速度降低，血細(xì)胞聚集度升高，提高液體溫度輸液微循環(huán)情況可基本恢復(fù)至輸液前狀態(tài)，實(shí)控溫輸液對(duì)維持微循環(huán)功能有利。對(duì)伴存微循環(huán)功能障礙患者如心肌梗塞、腦梗塞等需要長(zhǎng)期輸液時(shí)，控溫輸液可列為一項(xiàng)效果肯定的輔助**手段。

 1.2.3  循環(huán)功能  低溫下肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性降低，V/Q比例失調(diào)，可致缺氧加重。體溫降低1.5℃，心動(dòng)過(guò)速和心臟**的發(fā)生率可增加2倍。中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）的50%^[13，14]。Frank等發(fā)現(xiàn)^[15]術(shù)中低溫的患者，術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍。Steven等對(duì)300例具有冠心病危險(xiǎn)因素是手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，表明圍術(shù)期進(jìn)行加溫輸液可保持正常體溫，從而可減少心臟**和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生^[16]。寒冷可引起心肌傳導(dǎo)功能和心肌收縮力降低，并可在某些吸入**藥（如氟烷）下加重。當(dāng)溫度低于正常1.5℃時(shí)，室速和心臟異常的發(fā)生率可增加2倍。Cornelius等^[17]研究表明，低溫可引起低血鉀，在范圍內(nèi)的體溫降低與鉀降低呈正比。低血鉀是導(dǎo)致室速和室顫的重要原因，嚴(yán)重時(shí)還可能引起心力衰竭。低溫還可降低心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。再者，低溫引起的寒戰(zhàn)可顯著增加圍術(shù)期氧耗和二氧化碳生成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，麻醉復(fù)蘇期，未作有效加溫處理的患者其寒戰(zhàn)發(fā)生率約為40％，耗氧量增加48.6％，可導(dǎo)致心肌氧代謝失衡^[18]。

 1.2.4  預(yù)后  低體溫將延緩術(shù)后恢復(fù)，在低體溫下多數(shù)**的代謝速度減慢。體溫下降2℃，Vecuronium的時(shí)間可延長(zhǎng)1倍多。**代謝的延緩可顯著延長(zhǎng)麻醉復(fù)蘇時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)。還有研究還表明^[19]，低體溫患者的死亡率高于體溫正常者，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者尤其明顯，體溫下降2℃～3℃的死亡率明顯增高；溫度降至32℃者的死亡率為。在ICU的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，低溫持續(xù)2小時(shí)者，死亡率為24％，而在同等條件下維持體溫正常者，死亡率僅4％。對(duì)多個(gè)醫(yī)療^[20] 1575例患者進(jìn)行流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期施行加溫輸液，患者體溫正?；颍?/span>36℃者，死亡率可降低55％；術(shù)后心肌梗塞率可降低44％；術(shù)中輸血量可減少40％（紅細(xì)胞減少86％，用量減少79％，血小板減少78％）；術(shù)后輔助通氣減少34％；術(shù)后傷口感染機(jī)會(huì)降低64％；ICU停留時(shí)間減少43％；住院時(shí)間減少40％。

 2  加溫輸液技術(shù)

 2.1  方法
福意聯(lián)手術(shù)室恒溫箱可用于手術(shù)室加溫生理鹽水、沖洗液、碘伏等液體的加溫。也可用于庫(kù)血的回溫到37度?？捎迷诜派淇朴糜谠煊皠┑暮銣乇４?。可用于門診用于甘露醇的保溫防止甘露醇低溫結(jié)晶等。

使用恒溫液體后，減少了病人的寒顫，讓患者更加舒適，尤其對(duì)普外科、婦產(chǎn)科及硬膜外麻醉的病人，恒溫液體更能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，利于早期蘇醒。

人體的一切生命活動(dòng)均是以新陳代謝為基礎(chǔ)的，而恒溫的體溫則是新陳代謝正常代謝的必要條件。對(duì)于一般正常人來(lái)說(shuō)，輸液的液體溫度對(duì)人體影響較小，但是對(duì)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，液體溫度過(guò)低會(huì)影響酶的活性，從而影響新陳代謝的正常運(yùn)行。在以往條件不足的情況下，只能給患者輸入大量低溫的液體，這給麻醉工作帶來(lái)了的力。

經(jīng)過(guò)恒溫箱加溫過(guò)的恒溫的液體不僅可以放心地輸入患者體內(nèi)，還可以廣泛用于切口沖洗。據(jù)研究表明，在術(shù)中使用恒溫液體對(duì)麻醉恢復(fù)及降低手術(shù)切口感染率都是有幫助的。